庄曾渊治疗春季卡他性结膜炎的临床经验

春季卡他性结膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）属变态反应性结膜炎，每年春季发病，夏季加重，秋凉后好转，来年又复发。主要症状为眼部奇痒，或有异物感、烧灼感、畏光、流泪，体征包括球结膜充血，在角膜周围形成黄褐色胶样隆起；上睑结膜充血，穹窿部出现大的乳头增生，呈铺路石样排列，有少量白色粘性分泌物[1]。本病属中医“痒如虫行症”或“时复症”，如《眼科菁华录·时复之病》[2]中有载“类似赤热，不治自愈，及期而发，过期又愈，如花如潮，久而不治，逐成其害”。首都国医名师庄曾渊认为脾肺伏火，复感风热，内外合邪是本病重要病机，临床上多使用清散脾肺伏火、疏散风热的方法治疗春季卡他性结膜炎，临床疗效满意。

1 病因病机

关于本病的发病，《血证论·时复》[3]中认为：“夫人身五脏六腑，与天之气运、呼吸相通，原是一体。故天之阴阳，能构人之疾病，其实非天病患也，乃人身气血先有偏盛，故感天气之偏盛，而病遂作焉。”本病虽不属于疑难重病，但每年定期发作，缠绵不愈，每每令患者不胜其害。而病机方面更倾向于外感风热引动脾肺伏火。

1.1 脾肺伏火是内因，外感风热是外因

伏火之邪，顾名思义，指具有伏匿、潜藏特性的火邪，如《广雅·释诂四》[4]有云：“伏，藏也”，类似西医潜在致病因素，东垣首创伏火之名[5]，谓“脾胃内伤热病”，即“内伤伏火”，后世名医何廉臣认为“伏气温热”亦属于伏火，都有潜伏、逾时而发的特点，与东垣所说“伏火”的特点相吻合。因此，近代众多医者认为“伏气温热”与“内伤伏火”均属于“伏火”范畴[6-7]。

脾脏（经）伏火为内伤伏火，起于患者平素饮食不节，或贪凉饮冷、或恣食肥甘厚味，若逢禀赋不足、气虚卫弱则易损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，中焦枢运失常，脾不升清，清阳不升郁于中焦则为火，胃不降浊，浊阴不降积于中焦亦生火，故伏火自中焦而生。脾胃受损，中气不足使肺气虚、宣发肃降失司，气郁化火，外应胞睑、白睛，又因卫气不固，易受外邪侵袭。

从春季卡他性结膜炎具有春夏发作，秋冬减轻或自愈的发病规律来看，其发生与时令主气不无关系，《重订广温热论·论温热四时皆有》[8]有云：“温热，伏气病也，通称伏邪。病之作，往往因新感而发，所谓新邪引动伏邪也”[9]。春夏时节阳气相召，由里达表，内外合邪，故春夏皆可发病。

1.2 内外合邪，共同致病

脾肺伏火并非单独致病，作为内因伏而待发，有此背景状态，每遇时气风邪外袭，外感引动伏火循经上攻而发病。风盛则痒，热盛则肿，白睛红赤，邪阻络脉滞而不散，气血瘀滞发为椒疮，如兼湿热则白睛混浊，胶样隆起；若肺热炽盛引起肝火上炎，则黑睛溃疡、疼痛、畏光、流泪。

2 治疗

清散脾肺伏火、疏散风热。古代医家对于脾肺伏火的治疗各有见地。《小儿药证直诀》[10]首创治伏火之方，提出以泻黄散泻脾之伏火，泻白散泻肺之伏热。《王旭高医书六种·退思集类方歌注》[11]中论泻黄散：“能发脾中之伏火……盖脾胃伏火，宜徐徐而泻却，非比实火当急泻也……治脾胃郁蒸之火……故加防风、藿香，兼取火郁则发之义也”。《成方便读》[12]论泻白散：“能泻肺中之伏火”。《审视瑶函》[13]提出:“气分隐伏之火……用桑白皮汤主之。”以桑白皮汤清肺降气而治气分伏火所致白涩症，即西医干眼症[14]。

庄曾渊在学习前人经验基础上，结合多年临床经验，认为外感风邪引动脾肺伏火所致春季卡他性结膜炎宜清散宣发，喜用经验方清解合剂（麻黄6 g、生石膏20 g、枳壳10g、辛夷8g、蝉蜕6g、桑白皮10g、炒麦芽10 g、生甘草10 g）[15-16]加减，方中麻黄辛温，能开腠解表，宣肺散热，是“火郁发之”之义；石膏辛甘大寒，能清泄脾肺热邪，且能制约麻黄之温，使其宣肺而无化热之虑，清肺不留邪，然石膏寒性较强，适用于脾肺热邪较盛而见口渴欲饮症状的患者，否则可仿石膏之意而替换为寒性稍弱的黄芩；枳壳行气开胸、宽中除胀而散肺脾之郁；辛夷、蝉蜕祛风止痒；桑白皮泻肺去水肿；炒麦芽消积滞散脾火；甘草既能益气补脾肺之虚，又能和中调和诸药于寒温宣降之间。

本病因郁火与风邪相互为用，结合上攻所致，有热重、风重之分，张景岳论风热，谓：“因风生热者，风去火自息，此宜散之风也”因热极而生风者，热去风自息，此不宜散者也……用清者是也[17]，清解合剂偏于清降，风盛痒极难忍者常配合藁本乌蛇汤（《银海精微》）[18]（藁本、乌蛇、防风、羌活、细辛、川芎、白芍）加减，方中藁本能引诸药直上巅顶而散头面之风；乌蛇驱风通络；防风辛温轻散、润泽不燥，能散邪从毛窍出，为治风之要药；羌活驱风力雄，使邪无留恋之忧；细辛芳香走窜，可祛皮肤肌腠之风；此外，藁本、防风、羌活、细辛等“风药”性升而浮，亦可散脾肺郁火；川芎活血行气，白芍养血，芎芍相伍，取“血行风自灭”之义。全方重在驱风，风散热自消，风热既除，目窍恢复清明而无痒热之患。

文章来源：《中国中医眼科杂志》 网址: http://www.zgzyykzz.cn/qikandaodu/2021/0223/383.html